TRENDS IN TRIALS

Years: evaluatie van een vereenvoudigd diagnostisch algoritme bij verdenking van longembolie

Samenvatting

Het huidige standaard diagnostisch algoritme voor verdenking van longembolie, dat begint met het berekenen van de Wells-regel, is zeer veilig, maar wordt in de drukke praktijk van alledag regelmatig verkeerd of in het geheel niet toegepast. Dit leidt aantoonbaar tot zowel overdiagnostiek als onderdiagnostiek, en daarmee tot een verminderde effectiviteit en veiligheid. De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is het feit dat de verdenking op een longembolie steeds laagdrempeliger wordt gesteld en dat het algoritme niet goed aansluit bij de klinische praktijk, omdat het relatief ingewikkeld en tijdrovend is. Om de klinische toepasbaarheid te verbeteren en de overdiagnostiek te verminderen is een nieuwe diagnostische beslisregel ontwikkeld die slechts uit 3 items bestaat: klinische symptomen van diepe veneuze trombose, hemoptoë en de klinische beoordeling ‘longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose’. Daarnaast wordt bij alle patiënten een D-dimeertest gedaan. Bij patiënten bij wie geen van deze 3 items aanwezig is, kan een longembolie veilig worden uitgesloten zonder CT-scan bij een D-dimeeruitslag <1.000 ng/ml; bij patiënten bij wie 1 tot 3 items aanwezig zijn kan dit bij een D-dimeeruitslag <500 ng/ml. Bij patiënten met een D-dimeertestuitslag boven de van toepassing zijnde D-dimeerafkapwaarde blijft een CT-scan geïndiceerd. Dit algoritme bespaart CT-scans en is veilig bevonden in een post-hoc-analyse van de Christopher- en Prometheus-studies. De veiligheid en efficiëntie van dit algoritme worden prospectief geëvalueerd in de Years-registratie.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:234–6)

Acute lymfatische leukemie: is meer ook beter?

Samenvatting

Elk jaar krijgen ongeveer 200 mensen acute lymfatische leukemie (ALL) in Nederland. De ziekte kan zich op elke leeftijd openbaren, maar komt vooral voor op de kinderleeftijd. Het aantal volwassenen en zelfs ouderen met ALL stijgt echter de laatste jaren, zonder aanwijsbare oorzaak. Genezing wordt bij ruim 85% van de kinderen bereikt, terwijl slechts 50% van de volwassenen een langdurige overleving kent. De overlevingskansen van volwassenen met ALL zijn de laatste jaren verbeterd door meer intensieve behandelprotocollen die vergelijkbaar zijn met de protocollen bij kinderen. De HOVON-studiegroep heeft 2 fase II-studies uitgevoerd (HOVON 70 voor jongvolwassenen en HOVON 71 voor patiënten ouder dan 40 jaar) om de haalbaarheid van een dergelijke aanpak bij volwassenen te beoordelen. Met deze behandeling behaalde meer dan 85% van de patiënten complete remissie. Dit ging echter gepaard met veel toxiciteit, die vooral werd veroorzaakt door infecties. De overleving na 6 jaar was respectievelijk 56% en 34% in de HOVON 70 en 71, die een duidelijke verbetering betekent ten opzichte van de voorgaande resultaten. De huidige ALL-studie bij volwassenen, de HOVON 100, is gebaseerd op deze studies en onderzoekt of de toevoeging van clofarabine aan deze meer intensieve chemotherapie de resultaten verder verbetert.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:124–30)

Kan C1-esteraseremmer hemolyse bij auto-immuun hemolytische anemie (AIHA) remmen en de opbrengst van erytrocytentransfusies bij AIHApatiënten verhogen? Een open-label-studie

Samenvatting

Bij auto-immuun hemolytische anemie (AIHA) kunnen autoantistoffen tegen erytrocyten leiden tot complement- gemedieerde afbraak van erytrocyten (intra- en extravasculaire hemolyse). Autoantistoffen reageren echter ook met donorerytrocyten en kunnen daardoor de opbrengst van een levensreddende transfusie significant verminderen. Een C1-esteraseremmer (C1-inh) remt de klassieke route van het complementsysteem en is een efficiënte remmer van de complement-gemedieerde afbraak van erytrocyten. In deze studie wordt onderzocht of C1-inh de opbrengst van een transfusie bij patiënten met AIHA kan verbeteren.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:79–80)

‘Feasibility’ en effectiviteit van melfalanprednison-bortezomib (MPV) bij patiënten ≥75 jaar met een nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom; een niet-gerandomiseerde fase II-studie

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:29–32)

De PLMA25-studie: infusie van uit navelstrengbloedstamcellen opgekweekte allogene NK-cellen bij patiënten met acute myeloïde leukemie die niet in aanmerking komen voor stamceltransplantatie

Samenvatting

Deze HOVON-‘associated’ studie is gericht op oudere patiënten met acute myeloïde leukemie die niet in aanmerking komen voor een allogene stamceltransplantatie. Patiënten in complete remissie na chemotherapie worden behandeld met uit navelstrengbloedstamcellen opgekweekte ‘natural killer’-cellen (NK-cellen). Pre-klinisch onderzoek doet vermoeden dat deze cellen een anti-leukemisch effect kunnen hebben. In deze fase I dosisescalatiestudie wordt de veiligheid van ex vivo gekweekte NK-cellen onderzocht. Tevens wordt gekeken naar de in-vivo-overleving, vermeerdering en het effect op residuale ziekte.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2013;10:233–5)

Het VISTA-onderzoek: effectiviteit en veiligheid van het gebruik van een predictiemodel voor het bepalen van de optimale duur van antistolling na een spontane veneuze trombose

Samenvatting

Inleiding: Langdurige behandeling van patiënten met een doorgemaakte spontane veneuze trombose (VTE) met vitamine-K-antagonisten (VKA) voorkomt recidief trombose effectief. Dit dient echter te worden afgewogen tegen een toename in het aantal bloedingen. Er is beperkt bewijs en dus praktijkvariatie betreffende de optimale behandelduur met VKA voor verschillende categorieën van VTE-patiënten. Recente onderzoeken suggereren sturing van de behandelduur door verschillende patiëntkenmerken en D-dimeerbepalingen te combineren in een predictiemodel. Een onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van een dergelijke gestuurde behandeling op basis van een predictiemodel is nog nooit uitgevoerd.
Doel: Het kwantificeren van de effectiviteit en veiligheid van sturing van de behandelduur met VKA bij gebruik van een formeel predictiemodel berustend op patiëntkenmerken en (herhaalde) D-dimeerbepalingen bij VTE-patiënten, vergeleken met een behandelduur op basis van inzicht van de arts (gebruikelijke zorg).
Patiënten en methoden: Opeenvolgende patiënten met een eerste spontane VTE (diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie), behandeld met VKA bij de Trombosedienst, worden gerandomiseerd naar ‘gebruikelijke zorg’ of de interventie: een behandelduur op basis van het gebruik van het Vienna-predictiemodel bestaande uit geslacht, VTE-locatie en een D-dimeerbepaling. Indien het predictiemodel een laag risico op recidief VTE afgeeft (<5% recidief in het eerste jaar) wordt in totaal 6 maanden behandeld. Bij een hoog recidiefrisico (≥5% in eerste jaar) wordt de VKA-behandeling voortgezet voor een aanvullende periode van 24 maanden. Alle patiënten ondergaan tweemaal een bloedafname voor D-dimeerbepaling (op het moment van interventie en 28 dagen na het staken van antistolling). Veneus plasma wordt opgeslagen voor aanvullend onderzoek na afloop van het onderzoek. Het primaire eindpunt van het VISTA-onderzoek is een symptomatisch recidief VTE (proximale DVT, (niet-)fatale longembolie) gedurende de follow-up van 24 maanden. Tot de secundaire eindpunten behoren ernstige bloedingen, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Er wordt gestreefd naar de inclusie van 750 patiënten in beide groepen van het VISTA-onderzoek.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2013;10:150-5)

De REPEAT-studie: een fase I- en fase II-studie naar de behandeling van het lenalidomide-refractair recidief multipel myeloom met lenalidomide gecombineerd met cyclofosfamide en prednison

Samenvatting

Hoewel de overleving van patiënten met een multipel myeloom (MM) de laatste jaren aanzienlijk is verbeterd, ontwikkelt toch de overgrote meerderheid van de patiënten na verloop van tijd een recidief. Op dit moment ontbreekt een standaardbehandeling van lenalidomide- en bortezomib-refractaire patiënten. Een retrospectieve studie bij 14 lenalidomide-refractaire patiënten, die op 1 na (93%) ook allemaal bortezomib hebben gehad, liet veelbelovende resultaten zien van lenalidomide gecombineerd met continu laag gedoseerd cyclofosfamide en prednison (REP). Hieruit is de REPEAT-studie voortgekomen, een fase I/II-studie bij myeloompatiënten met een lenalidomide-refractair recidief. In het fase I-gedeelte wordt de haalbaarheid van het REP-schema op 5 dosisniveaus bestudeerd. Op basis van toxiciteit wordt het optimale dosisniveau voor deze middelen bepaald. Vervolgens wordt een fase II-onderzoek uitgevoerd, waarin de vastgestelde dosiscombinatie uit fase I wordt beoordeeld op effectiviteit en toxiciteit.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2013;10:109–13)