prof. dr. K. Meijer

RBIN: zeldzame bloedingsstoornissen in Nederland

SAMENVATTING

Zeldzame bloedingsstoornissen zijn een heterogene groep van deficiënties van stollingsfactoren (fibrinogeen, factor II, V, VII, X, XI, XIII, factor V en VIII gecombineerd) en fibrinolysestoornissen, te weten α2-antiplasmine en ‘plasminogen activator-inhibitor’ (PAI) 1-deficiëntie. De klinische symptomen kunnen variëren van geen of alleen mucosale bloedingen tot levensbedreigende bloedingen. De RBIN-studie is opgezet om het klinisch fenotype, het laboratoriumfenotype, het genotype en de kwaliteit van leven van alle bekende patiënten in Nederland in kaart te brengen. De resultaten zullen tevens worden vergeleken met patiënten met hemofilie in Nederland uit de HIN-6-studie. Het gaat om een multicentrum cross-sectioneel observationeel onderzoek waaraan alle hemofiliebehandelcentra in Nederland deelnemen.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:251–5)

Implicaties nieuwe richtlijn antitrombotisch beleid

Nieuwe Nederlandse richtlijn ‘Antitrombotisch beleid’: consequenties voor de hematologische praktijk

Samenvatting

Recent is de nieuwe richtlijn ‘Antitrombotisch beleid’ gepubliceerd (www.richtlijnendatabase.nl/richtlijn/anti-trombotisch_beleid). Deze richtlijn omvat herzieningen van de onderwerpen preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) van de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose’ uit 2009.¹ In dit artikel staan de belangrijkste veranderingen in de nieuwe richtlijn, vanuit het perspectief van de hematoloog. Dit zijn onder andere een voorkeur voor directe orale anticoagulantia (DOAC’s) boven vitamine-K-antagonisten (VKA) voor de behandeling van veneuze trombo-embolie, overwegen van langdurige antistolling voor de meerderheid van patiënten met een eerste idiopathische (of niet-uitgelokte) VTE en minder vaak perioperatieve overbrugging van VKA.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:3–12)

DAVID-studie: perioperatieve combinatiebehandeling van DDAVP met factor VIII-concentraat bij milde hemofilie-A-patiënten

Samenvatting

De huidige behandeling van hemofilie-A-patiënten rondom operaties bestaat uit het toedienen van factor VIIIconcentraat (FVIII-concentraat) of van DDAVP om het gehalte van FVIII te normaliseren. In 2016 is de DAVIDstudie gestart. In deze studie wordt de combinatiebehandeling van DDAVP en FVIII-concentraat geëvalueerd bij milde hemofilie-A-patiënten rondom operaties. Om binnen de perioperatieve streefwaarden voor FVIII te blijven, zal er tevens gebruik worden gemaakt van farmacokinetisch (PK) gestuurd doseren. Hierdoor wordt het goedkopere DDAVP optimaal gebruikt, wat kan leiden tot vermindering van de behandelkosten. Mogelijk wordt hiermee tevens het risico op de ontwikkeling van remmers tegen FVIII verminderd, aangezien FVIIIconcentraat minder hoog wordt gedoseerd door de combinatiebehandeling.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:246-9)

Antistolling: wanneer, hoe en waarom (niet) overbruggen?

Samenvatting

Als rondom een ingreep de antistolling met vitamine-Kantagonisten tijdelijk moet worden gestopt, kan ervoor worden gekozen deze langer werkende middelen tijdelijk te vervangen door een korter werkende laagmoleculairgewichtheparine (LMWH). Hiermee wordt de periode zonder antistolling zo kort mogelijk gehouden. Deze overbruggingsbehandeling wordt in de klinische praktijk veel toegepast, hoewel de wetenschappelijke onderbouwing beperkt is. De komende jaren zullen de eerste gegevens over effectiviteit uit grote gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar komen. Het is wel duidelijk dat overbrugging een verhoogd bloedingsrisico met zich meebrengt. De bestaande richtlijnen voor overbrugging zijn helder en consistent voor patiënten met een hoog of laag tromboserisico. Voor patiënten met een intermediair risico wordt een geïndividualiseerd beleid geadviseerd, in de praktijk wordt meestal wel gekozen voor overbrugging. Aspirine kan meestal worden doorgegeven rondom een ingreep, bijkomende clopidogrel/prasugrel/ticagrelor moet dan wel worden gestopt. Bij hoogrisicopatiënten op dubbele trombocytenaggregatieremming kan clopidogrel/ prasugrel/ticagrelor tijdelijk worden vervangen door een GPIIbIIIa-remmer. Er zijn weinig gegevens over deze nieuwe strategie; richtlijnen geven nog geen eenduidig advies. De nieuwe, of directe, orale anticoagulantia hebben een korte halfwaardetijd, waardoor overbrugging met LMWH niet zinvol is.

Wij pleiten voor bewustwording van het bloedingsrisico van overbrugging en het maken van regionale/lokale afspraken over met name patiënten met een intermediair tromboserisico. We sluiten af met adviezen voor de uitvoering van overbrugging.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:318–24)

Nieuwe orale anticoagulantia in de praktijk

Samenvatting

Nieuwe orale anticoagulantia worden steeds vaker voorgeschreven. Dabigatran is een directe trombineremmer, apixaban en rivaroxaban remmen factor Xa. Zij zijn alle 3 geregistreerd als tromboseprofylaxe na electieve orthopedische operaties en bij non-valvulair atriumfibrilleren. Meestal kan een vaste dosering worden gegeven, maar dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn, zoals bij ouderen, nierfunctiestoornissen of interacties. Het beleid bij operaties is afhankelijk van het trombose- en bloedingsrisico van de ingreep en de nierfunctie. Er is geen specifiek antidotum beschikbaar, maar algemene richtlijnen voor beleid bij bloedingen zijn voorhanden. Algemene stollingstesten (aPTT en PT) lijken minder geschikt dan oorspronkelijk werd aangenomen; meer specifieke testen (dTT en anti-Xa-spiegel) kunnen een klinisch relevante antistolling aantonen of uitsluiten. De apotheker vervult een centrale rol bij medicatiebewaking met betrekking tot voorschrijven, interacties en dosering. Ten slotte zijn lokale afspraken, zowel in het eigen ziekenhuis als in de regio, over een sluitende ketenzorg voor patiënten met antistolling belangrijk.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2013;10:298–305)