OVERZICHTSARTIKELEN

Diagnostiek en behandeling van het Sézarysyndroom

Samenvatting

Het Sézarysyndroom (SS) betreft een zeldzaam type cutaan T-cellymfoom dat wordt gekarakteriseerd door een hevig jeukende erythrodermie, gegeneraliseerde lymfadenopathie en aanwezigheid van neoplastische T-cellen (Sézarycellen) in de huid, lymfeklieren en het perifere bloed. Op basis van immuunfenotypische markers en klonaal herschikte T-celreceptorgenen wordt SS beschouwd als een maligniteit van naar de huid migrerende ‘memory’ T-cellen. De diagnose SS wordt gesteld op basis van de klinische presentatie (erythrodermie en lymfadenopathie) in combinatie met het aantonen van dezelfde (cytogenetisch afwijkende) T-celkloon in de huid en het perifere bloed, en 1 van de volgende criteria: >1.000 Sézarycellen/mm³ in het perifere bloed; verlies van de Tcelmarkers CD2, CD3, CD4 en/of CD5; een toegenomen CD4⁺-T-celpopulatie resulterend in een CD4: CD8-ratio >10. Behandeling van SS is vaak moeizaam en de prognose is doorgaans matig met een ziektespecifieke vijfjaarsoverleving rond 24%. Nieuwe ontwikkelingen in het onderzoek naar SS betreffen onder andere de identificatie van karakteristieke biomarkers voor SS die mogelijk behulpzaam kunnen zijn bij de (vroeg)diagnostiek van SS en behandeling met laaggedoseerde antilichamen tegen CD52, histondeacetylaseremmers en allogene hematopoëtische stamceltransplantaties. De recente identificatie van cruciale signaaltransductiepaden bij SS, waaronder NFkB en STAT3, zal hopelijk leiden tot de ontwikkeling van minder toxische en effectievere behandelingen.
(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:45–50)

Behandeling en preventie van trombose en ischemische aandoeningen bij hemofilie

Samenvatting

De levensverwachting voor patiënten met hemofilie is toegenomen tot meer dan 70 jaar. Met het ouder worden zullen zij gaan lijden aan leeftijd gerelateerde comorbiditeit, zoals maligniteit en hart- en vaatziekten. Operatieve ingrepen, met daarbij het risico op trombo-embolie, zullen steeds vaker noodzakelijk zijn. Ook zal ontstolling geïndiceerd zijn in geval van ischemische hart- en vaatziekten.

Ter voorkoming van trombo-embolieën wordt bij patiënten bij wie operatieve ingrepen plaatsvinden waarvoor volledige stollingscorrectie nodig is, ook ontstolt door middel van heparine. Belangrijk hierbij is dat pas met heparine wordt begonnen nadat volledige stollingscorrectie is bereikt en dat deze wordt gestopt als de stollingsfactortoediening wordt afgebouwd en factor VIII/IX-concentraties onder 30% dalen. In geval van ischemische hart- en vaatziekten bestaat er een delicaat evenwicht tussen stolling en ontstolling. In principe is de behandeling hiervan hetzelfde als bij patiënten zonder hemofilie, waarbij tevens wordt gezorgd voor adequate stolling.

De anti-trombotische behandeling van stabiele angina pectoris bestaat uit dagelijks aspirine. Ter voorkoming van bloedingen wordt gestreefd naar dalspiegels van FVIII of FIX >1%.

De behandeling van hemofiliepatiënten met instabiele angina pectoris en ‘non ST elevated myocard infarct’, waarbij primaire percutane interventie niet is geïndiceerd, bestaat in de acute fase uit een combinatie van heparine, clopidogrel en aspirine.

Naast anti-trombotische therapie is stollingscorrectie geïndiceerd. Wanneer een combinatie van heparine, clopidogrel en aspirine wordt gegeven, wordt gestreefd naar factor VIII/IX-spiegels rond 80%. Wanneer de heparine na 48 uur wordt gestaakt, kan ook de dosis factor VIII/IX worden verminderd en wordt gedurende 2–4 weken behandeld met aspirine in combinatie met clopidogrel. Gedurende de periode van duale therapie met clopidogrel en aspirine is dagelijks profylaxe geïndiceerd, waarbij wordt gestreefd naar een dalspiegel FVIII of FIX van 30%. Zorgvuldige controle van de bloedingsfrequentie is noodzakelijk. Als wordt overgegaan op aspirinemonotherapie wordt gestreefd naar dalspiegels van >1% FVIII/IX.

In geval van percutane inteventie, zoals bij ‘ST elevated myocard infarct’, wordt geadviseerd om zo mogelijk de a. radialis aan te prikken en indien een stent is geïndiceerd een ‘bare-metal’ stent te gebruiken, omdat hierna een kortere periode van duale ontstolling noodzakelijk is.

In alle gevallen is nauwe samenwerking tussen de behandelend cardioloog en hematoloog noodzakelijk.
(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:51–8)

De betekenis van de cytologische morfologie in de diagnostiek van maligne hematologische aandoeningen anno nu

Samenvatting

De diagnostiek van maligne hematologische aandoeningen is multidisciplinair. De betekenis van de morfologische cytologie, als 1 van de disciplines, wordt binnen dit diagnostische proces beschreven in 3 aspecten. 1) Triage, waarbij de morfologische beoordeling een indicatie van de diagnose kan geven en op grond daarvan gericht onderzoek kan initiëren voor de andere disciplines. In deze functie verzorgt het tevens een kwaliteitscontrole op de samples die worden doorgezonden. 2) Beschrijving, waarbij normale en afwijkende cellen in hun onderlinge verhouding worden beschreven en gekwantificeerd. 3) Integratie, waarbij het morfologisch laboratorium, dichtbij de kliniek staande, de resultaten van de andere disciplines samen met de klinische gegevens tot een klinisch bruikbare classificatie integreert en de prognostische factoren in hun samenhang duidt. Door deze 3 functies neemt de morfologie een centrale plaats in het diagnostisch proces in.
(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:59–64)

Begeleiding, screening en follow-up van verwante stamceldonoren in Nederland

Samenvatting

Hogere leeftijd van patiënten en hun verwante donoren van hematopoëtische stamcellen leidt tot een hoger risico op het vinden van latente pathologie tijdens screening voor het donorschap. De vraag is of het proces van screening zou moeten worden aangepast. Wij hebben een analyse van de procedures van begeleiding, screening en follow-up van verwante donoren in de 8 Nederlandse transplantatiecentra uitgevoerd. Door middel van vragenlijsten zijn gegevens van alle 8 Nederlandse centra voor de verschillende fases van hematopoëtische stamceldonatie verzameld. Ter vergelijking dienden de internationale richtlijnen van FACT-JACIE, WMDA en NMDP. Van alle 8 centra zijn gegevens verzameld. Duidelijke verschillen werden gevonden in de procedure vóór humaanleukocytantigeentypering, eiwitscreening en beenmergaspiratie, het gebruik van een centrale vaattoegang, criteria voor start van aferese en beleid voor nacontrole. Ondanks overeenstemming over vele procedures is een aantal controversiële onderwerpen gevonden. Deze analyse vormt een basis voor harmonisatie van procedures voor zorg voor de donor van verwante hematopoëtische stamceltransplantatie in Nederland.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:21-7)

De rol van ondersteunende cellen in het beenmerg in de pathogenese van myelodysplasie en acute leukemie

Samenvatting

In de afgelopen jaren is toenemend duidelijk geworden dat het tumormicromilieu een belangrijke rol speelt in het ontstaan en het biologische gedrag van kanker. Signalen afkomstig uit het micromilieu spelen een rol in de maligne progressie en overleving van kankercellen. Recente bevindingen, afkomstig uit studies in muismodellen, laten verder zien dat primaire afwijkingen in het beenmergmicromilieu aan de basis kunnen liggen van afwijkingen in de hematopoëse, inclusief het ontstaan van leukemie. Hoewel de betekenis voor humane ziekte op dit moment onduidelijk is, openen deze ontwikkelingen de mogelijkheid dat in de toekomst niet alleen hematopoëtische cellen, maar ook de ondersteunende cellen in het beenmerg het doelwit zullen vormen van de behandeling van (pre)leukemische aandoeningen. Dit artikel beoogt een overzicht te geven van deze ontwikkelingen.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:3–10)

Behandeling van tromboflebitis: resultaten van de CALISTO-studie en implicaties voor de Nederlandse praktijk

Samenvatting

Tromboflebitis is een ontstekingsreactie van een oppervlakkige vene die gepaard gaat met trombosering van het aangedane vat. Van de patiënten die zich presenteren met een tromboflebitis blijkt 25% gelijktijdig een, soms asymptomatische, diepe veneuze trombose of longembolie te hebben. Van de patiënten met een geïsoleerde tromboflebitis maakt ongeveer 9% binnen enkele maanden een veneuze trombo-embolische episode door. De behandeling van tromboflebitis is tot voor kort onvoldoende onderzocht. CALISTO is een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bij 3.002 patiënten met geïsoleerde tromboflebitis, waarin fondaparinux, subcutaan toegediend in een dosering van 2,5 mg eenmaal daags gedurende 45 dagen, werd vergeleken met placebo. De primaire uitkomstmaat was een samengesteld eindpunt van overlijden, symptomatisch veneuze trombo-embolische gebeurtenissen, uitbreiding van de tromboflebitis naar de safenofemorale overgang en symptomatische recidief tromboflebitis tot 47 dagen na start van de studie. De primaire uitkomst deed zich voor bij 13 van de 1.502 patiënten (0,9%) in de fondaparinuxgroep en 88 van de 1.500 patiënten (5,9%) in de placebogroep (relatieve risicoreductie met fondaparinux 85%; 95%-betrouwbaarheidsinterval 74 tot 92; p <0,001). Vergelijkbare risicoreducties werden waargenomen op dag 77. Belangrijke bloedingen deden zich voor bij 1 patiënt in elke groep. De incidentie van ernstige bijwerkingen was 0,7% met fondaparinux en 1,1% met placebo. Fondaparinux is effectief en veilig voor de behandeling van patiënten met geïsoleerde tromboflebitis. (NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:11–9)