Articles

Intermediaire versus lage dosis laagmoleculairgewichtheparine bij zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie (Highlow-studie)

NTVH - jaargang 20, nummer 7, oktober 2023

drs. I.M. Bistervels , drs. A. Buchmüller , dr. H.M.G. Wiegers , prof. dr. F. Ní Áinle , prof. dr. B. Tardy , dr. J. Donnelly , dr. P. Verhamme , prof. dr. A.F. Jacobsen , dr. A.T. Hansen , prof. dr. M.A. Rodger , prof. dr. M.T. DeSancho , prof. dr. R.G. Shmakov , dr. N. van Es , prof. dr. M.H. Prins , prof. dr. C. Chauleur , prof. dr. S. Middeldorp , namens de Highlow-onderzoekers

SAMENVATTING

Achtergrond: Zwangerschaps-gerelateerde veneuze trombo-embolie (VTE) is de derde doodsoorzaak van maternale sterfte in Nederland. De meeste vrouwen met VTE in de voorgeschiedenis hebben een indicatie voor antepartum en postpartum tromboprofylaxe door middel van laagmoleculairgewichtheparine (LMWH). Het is niet bekend welke dosis LMWH het meest effectief en veilig is. Methode: In dit grootschalige internationale onderzoek werden zwangere vrouwen die eerder een VTE doormaakten gerandomiseerd tussen een intermediaire dosis LMWH gedoseerd op basis van lichaamsgewicht en een vaste lage dosis LMWH. De primaire uitkomstmaat voor werkzaamheid was recidief VTE tijdens de zwangerschap en in de eerste zes weken postpartum. De uitkomstmaat voor veiligheid was het optreden van ernstige bloedingen. Resultaten: Er werden 1.110 zwangere vrouwen gerandomiseerd. Recidief VTE trad op bij 2,0% (11/555) van de vrouwen gerandomiseerd naar de intermediaire dosis LMWH en bij 2,9% (16/555) van de vrouwen gerandomiseerd naar de vaste lage dosis LMWH (relatief risico (RR) 0,69; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,32–1,47). Antepartum kregen evenveel vrouwen in beide groepen een recidief VTE (0,9%, 5/555). Postpartum kreeg 1,1% (6/555) van de vrouwen gerandomiseerd naar de intermediaire dosis LMWH VTE vergeleken met 2,0% (11/555) van de vrouwen gerandomiseerd naar de vaste lage dosis LMWH. Ernstige bloedingen kwamen voor bij 4,4% (23/520) en 3,8% (20/525) van de vrouwen gerandomiseerd naar respectievelijk de intermediaire en de vaste lage dosis LMWH (RR 1,16; 95%-BI 0,65–2,09). Conclusie: Bij vrouwen met VTE in de voorgeschiedenis is intermediaire dosis LMWH tijdens de gehele duur van de zwangerschap en tot en met zes weken postpartum niet statistisch significant effectiever dan lage dosis LMWH voor de preventie van een zwangerschaps-gerelateerd recidief VTE. De resultaten van de Highlow-studie suggereren dat een lage dosis LMWH voldoende is tijdens de zwangerschap, terwijl de intermediaire dosis effectiever lijkt in de postpartumperiode (NCT01828697).

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2023;20:325–34)

Lees verder

Diagnostiek naar longembolie bij zwangere patiënten

NTVH - 2020, nummer 2, march 2020

dr. L.M. van der Pol , dr. C. Tromeur , drs. I.M. Bistervels , dr. F. Ni Ainle , dr. T. van Bemmel , dr. L. Bertoletti , dr. F. Couturaud , drs. Y.P.A. van Dooren , dr. A. Elias , dr. L.M. Faber , dr. H.M.A. Hofstee , drs. T. van der Hulle , dr. M.J.H.A. Kruip , dr. M. Maignan , dr. A.T.A. Mairuhu , prof. dr. S. Middeldorp , dr. M. Nijkeuter , dr. P.M. Roy , dr. O. Sanchez , dr. J. Schmidt , dr. M. ten Wolde , dr. F.A. Klok , dr. H.V. Huisman

SAMENVATTING

Acute longembolie is een van de meest voorkomen-de oorzaken van maternale sterfte in de westerse wereld. De veelgebruikte klinische beslisregels, zoals de (gereviseerde) Geneva-score en de Wells-regel, voor diagnostiek van deze aandoening zijn nooit gevalideerd in de zwangere populatie en internationale richtlijnen geven tegenstrijdige adviezen over het beleid bij zwangere patiënten met verden-king op acute longembolie. In een internationale,diagnostische managementstudie is het aangepaste YEARS-algoritme voor zwangere patiënten gevalideerd in een groep van 498 zwangere patiënten. Wanneer dit algoritme wordt gebruikt, kan 39% van de zwangere patiënten een computertomografie pulmonalis angiografie (CTPA) worden bespaard. Gedurende de follow-up van drie maanden werd slechts bij één patiënte (0,21%; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,04-1,2) diepe veneuze trombose vastgesteld. Conclusie van dit onderzoek is dat het aangepaste YEARS-algoritme voor zwangere patiënten veilig te gebruiken is gedurende alle trimesters van de zwangerschap.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2020;17:68–72)

Lees verder

Nieuwe Nederlandse richtlijn ‘Antitrombotisch beleid’: consequenties voor de hematologische praktijk

NTVH - 2017, nummer 1, january 2017

prof. dr. K. Meijer , dr. M.J.H.A. Kruip , dr. E. Coppens , prof. dr. P.W. Kamphuisen , prof. dr. F.W.G. Leebeek , prof. dr. S. Middeldorp , dr. R. Vink , dr. H.V. Huisman

Samenvatting

Recent is de nieuwe richtlijn ‘Antitrombotisch beleid’ gepubliceerd (www.richtlijnendatabase.nl/richtlijn/anti-trombotisch_beleid). Deze richtlijn omvat herzieningen van de onderwerpen preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) van de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose’ uit 2009.1 In dit artikel staan de belangrijkste veranderingen in de nieuwe richtlijn, vanuit het perspectief van de hematoloog. Dit zijn onder andere een voorkeur voor directe orale anticoagulantia (DOAC’s) boven vitamine-K-antagonisten (VKA) voor de behandeling van veneuze trombo-embolie, overwegen van langdurige antistolling voor de meerderheid van patiënten met een eerste idiopathische (of niet-uitgelokte) VTE en minder vaak perioperatieve overbrugging van VKA.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:3–12)

Lees verder

Zwangerschap en antistolling

NTVH - , nummer ,

drs. L.C. Oskam , prof. dr. S. Middeldorp

Samenvatting

Het gebruik van antistolling tijdens zwangerschap en kraambed is een uitdaging, gezien de kans op zowel maternale als foetale complicaties van deze behandeling. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de indicaties voor preventieve en therapeutische behandeling met antistolling, zowel voorafgaand aan, tijdens, als na de zwangerschap. De reden tot behandeling met antistolling kan een actuele veneuze trombo-embolie zijn, maar ook een eerder doorgemaakte trombose, de aanwezigheid van erfelijke of verworven trombofilie, een mechanische hartklep of herhaalde miskraam. De voor- en nadelen van verschillende behandelstrategieën worden besproken en advies voor het maken van een keuze wordt gegeven.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2016;13:10-7)

Lees verder

Years: evaluatie van een vereenvoudigd diagnostisch algoritme bij verdenking van longembolie

NTVH - 2014, nummer 5, july 2014

drs. T. van der Hulle , dr. F.A. Klok , drs. Y.W. Cheung , prof. dr. S. Middeldorp , prof. dr. P.W. Kamphuisen , dr. H.V. Huisman

Samenvatting

Het huidige standaard diagnostisch algoritme voor verdenking van longembolie, dat begint met het berekenen van de Wells-regel, is zeer veilig, maar wordt in de drukke praktijk van alledag regelmatig verkeerd of in het geheel niet toegepast. Dit leidt aantoonbaar tot zowel overdiagnostiek als onderdiagnostiek, en daarmee tot een verminderde effectiviteit en veiligheid. De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is het feit dat de verdenking op een longembolie steeds laagdrempeliger wordt gesteld en dat het algoritme niet goed aansluit bij de klinische praktijk, omdat het relatief ingewikkeld en tijdrovend is. Om de klinische toepasbaarheid te verbeteren en de overdiagnostiek te verminderen is een nieuwe diagnostische beslisregel ontwikkeld die slechts uit 3 items bestaat: klinische symptomen van diepe veneuze trombose, hemoptoë en de klinische beoordeling ‘longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose’. Daarnaast wordt bij alle patiënten een D-dimeertest gedaan. Bij patiënten bij wie geen van deze 3 items aanwezig is, kan een longembolie veilig worden uitgesloten zonder CT-scan bij een D-dimeeruitslag <1.000 ng/ml; bij patiënten bij wie 1 tot 3 items aanwezig zijn kan dit bij een D-dimeeruitslag <500 ng/ml. Bij patiënten met een D-dimeertestuitslag boven de van toepassing zijnde D-dimeerafkapwaarde blijft een CT-scan geïndiceerd. Dit algoritme bespaart CT-scans en is veilig bevonden in een post-hoc-analyse van de Christopher- en Prometheus-studies. De veiligheid en efficiëntie van dit algoritme worden prospectief geëvalueerd in de Years-registratie.

(NED TIJDSCHR HEMATOL 2014;11:234–6)

Lees verder

Behandeling van tromboflebitis: resultaten van de CALISTO-studie en implicaties voor de Nederlandse praktijk

NTVH - 2012, nummer 1, january 2012

dr. A.T.A. Mairuhu , prof. dr. S. Middeldorp

Samenvatting

Tromboflebitis is een ontstekingsreactie van een oppervlakkige vene die gepaard gaat met trombosering van het aangedane vat. Van de patiënten die zich presenteren met een tromboflebitis blijkt 25% gelijktijdig een, soms asymptomatische, diepe veneuze trombose of longembolie te hebben. Van de patiënten met een geïsoleerde tromboflebitis maakt ongeveer 9% binnen enkele maanden een veneuze trombo-embolische episode door. De behandeling van tromboflebitis is tot voor kort onvoldoende onderzocht. CALISTO is een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bij 3.002 patiënten met geïsoleerde tromboflebitis, waarin fondaparinux, subcutaan toegediend in een dosering van 2,5 mg eenmaal daags gedurende 45 dagen, werd vergeleken met placebo. De primaire uitkomstmaat was een samengesteld eindpunt van overlijden, symptomatisch veneuze trombo-embolische gebeurtenissen, uitbreiding van de tromboflebitis naar de safenofemorale overgang en symptomatische recidief tromboflebitis tot 47 dagen na start van de studie. De primaire uitkomst deed zich voor bij 13 van de 1.502 patiënten (0,9%) in de fondaparinuxgroep en 88 van de 1.500 patiënten (5,9%) in de placebogroep (relatieve risicoreductie met fondaparinux 85%; 95%-betrouwbaarheidsinterval 74 tot 92; p <0,001). Vergelijkbare risicoreducties werden waargenomen op dag 77. Belangrijke bloedingen deden zich voor bij 1 patiënt in elke groep. De incidentie van ernstige bijwerkingen was 0,7% met fondaparinux en 1,1% met placebo. Fondaparinux is effectief en veilig voor de behandeling van patiënten met geïsoleerde tromboflebitis. (NED TIJDSCHR HEMATOL 2012;9:11–9)

Lees verder