Naar een gepersonaliseerde behandeling voor R/R AML

Het behandellandschap van acute myeloïde leukemie is volop in beweging. Doordat de moleculaire pathogenese de laatste jaren steeds beter doorgrond is, kan er een betere risicostratificatie worden uitgevoerd en kunnen er nieuwe behandelingen worden ontwikkeld. Moleculair testen om specifieke moleculaire afwijkingen te identificeren en het inzetten van middelen die hierop gericht zijn, hebben geresulteerd in verbeterde remissiepercentages en verlengde overleving van patiënten.

GERECIDIVEERDE OF REFRACTAIRE AML Ondanks de ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling, blijft de behandeling van gerecidiveerde of refractaire (R/R) AML nog steeds uitdagend. Bij jongere patiënten komt R/R AML na inductietherapie minder vaak voor (10–40%), maar bij oudere patiënten krijgt 40–60% te maken met een relaps.¹ Ook na hematopoïetische stamceltransplantatie bij fitte patiënten, waarbij een groot deel van de patiënten een complete remissie bereikt, krijgt 40% toch een relaps.² In de klinische praktijk komen patiënten met R/R AML dus frequent voor.

FLT3-MUTATIES Het identificeren van genetische afwijkingen in AML-cellen geeft belangrijke informatie over de prognose van patiënten. Door patiënten te stratificeren op basis deze afwijkingen, kan per patiënt worden beslist welke doelgerichte behandeling optimaal is. De ziekteprognose is overwegend slecht voor patiënten met een interne tandemduplicatie van het FLT3-gen (FLT3-ITD-mutatie).³ Ongeveer 30% van de volwassen AML-patiënten heeft een FLT3-mutatie, waarvan het merendeel FLT3-ITD-mutaties betreft.⁴ Een minderheid van de patiënten heeft een FLT3-mutatie in het tyrosinekinasedomein (TKD).⁵

Er zijn diverse tyrosinekinaseremmers (‘tyrosine kinase inhibitors’, TKI’s) ontwikkeld gericht tegen FLT3.⁶ Tot de eerste generatie TKI’s behoren onder andere sorafenib en midostaurine met een breed kinaseremmingsprofiel. De RATIFY-studie heeft aangetoond dat AML-patiënten met FLT3-mutaties (ITD en TKD) een betere overleving hebben als midostaurine wordt toegevoegd aan de eerstelijnsbehandeling met intensieve chemotherapie.⁷ Dit is momenteel de standaardbehandeling bij nieuw gediagnosticeerde FLT3-gemuteerde AML. Midostaurine en sorafenib vertonen echter weinig activiteit als monotherapie bij R/R AML.^8,9

Daarentegen, TKI’s van de volgende generatie, zoals quizartinib en gilteritinib, remmen FLT3 selectiever en hebben in vroege klinische studies ‘single agent’ anti-leukemische activiteit laten zien.⁶ Bij patiënten met R/R AML met een FLT3-mutatie is gilteritinib als orale monotherapie in de fase III-studie ADMIRAL effectiever gebleken dan standaard chemotherapie of demethylerende middelen.¹⁰ Van deze patiënten was 5,7% eerder behandeld met midostaurine. De algemene overleving was met gilteritinib langer (9,3 maanden) vergeleken met alleen chemotherapie (5,6 maanden; p<0,001). Daarnaast was de mediane eventvrije overleving met 2,8 maanden ook langer met gilteritinib dan met alleen chemotherapie (0,7 maanden).⁶ Op basis van deze studieresultaten heeft de EMA gilteritinib monotherapie goedgekeurd voor R/R FLT3-gemuteerde AML. Omdat gilteritinib orale toediening vereist, kan de behandeling ook thuis plaatsvinden. Momenteel wordt gilteritinib in de fase III-studie HOVON-156 vergeleken met midostaurine in de combinatie met inductie- en consolidatietherapie gevolgd door 1 jaar onderhoudstherapie bij nieuw gediagnosticeerde AML-patiënten met een FLT3-mutatie, die in aanmerking komen voor intensieve chemotherapie.

Ook quizartinib is in een fase III-studie vergeleken met chemotherapie bij R/R AML-patiënten met een FLT3-ITD-mutatie en leidde tot een significant langere algehele overleving (6,2 maanden) vergeleken met chemotherapie (4,7 maanden).¹¹ Vanwege zorgen over de toxiciteit van quizartinib is deze echter nog niet goedgekeurd door de EMA. Een andere TKI van de volgende generatie is crenolanib, welke momenteel nog wordt onderzocht in een fase III-studie bij FLT3-gemuteerde patiënten in de relapssetting.

IDH1- EN IDH2-REMMERS IDH1– en IDH2-mutaties komen voor bij respectievelijk 7–14% en 8–15% van de AML-patiënten.⁵ De mutaties veroorzaken een blokkade in myeloïde differentiatie. In tegenstelling tot FLT3-mutaties hebben IDH1/2-mutaties geen belangrijke prognostische relevantie, maar vanwege de ontwikkeling van doelgerichte therapieën zijn ze toch van klinische waarde.¹² Zo resulteerde behandeling met de IDH1-remmer ivosidenib in een fase I-studie bij R/R AML-patiënten met een IDH1-mutatie in een percentage complete remissie van 21,6% en een objectief responspercentage van 41,6%.¹³ Het middel enasidenib richt zich selectief op de IDH2-mutatie. Monotherapie met enasidenib bij R/R AML-patiënten resulteerde in een respons-percentage van 40% en een mediane algemene overleving van 9,3 maanden.¹⁴ Daarnaast wordt momenteel in de HOVON 150-studie onderzocht of toevoeging van ivosidenib of enasidenib aan standaard intensieve behandeling leidt tot een betere uitkomst bij patiënten met een nieuw gediagnostiseerde AML met een IDH1/2-mutatie.

CONCLUSIES De introductie van doelgerichte behandelingen heeft een revolutie teweeggebracht voor veel AML-patiënten die voorheen een slechte prognose en weinig behandelopties hadden.

Alhoewel er nog veel studies gaande zijn en er nog veel vragen beantwoord moeten worden, zijn er ook reeds goede resultaten geboekt met relevante klinische implicaties tot gevolg.