
Immuun trombocytopenie (ITP) is een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem antistoffen aanmaakt tegen trombocyten, wat leidt tot een verlaagd trombocytenaantal en een verhoogd risico op bloedingen.1 Bij ongeveer 30% van de kinderen met ITP ontwikkelt de aandoening zich tot een chronische vorm. Eerstelijnsbehandelingen, zoals corticosteroïden en immunoglobulinen, bieden vaak slechts tijdelijke effectiviteit en kunnen gepaard gaan met bijwerkingen. Wanneer deze therapieën onvoldoende effect hebben, wordt behandeling met een TPO-receptoragonist (TPO-RA) aanbevolen.1 De TPO-RA’s romiplostim (subcutane injectie) en eltrombopag (orale toediening) zijn goedgekeurd voor de behandeling van chronische ITP bij volwassenen en kinderen met een leeftijd ≥1 jaar die refractair zijn voor andere behandelingen.1 Toch blijft er behoefte aan een additionele behandeloptie voor kinderen en adolescenten met chronische ITP, aangezien romiplostim subcutaan moet worden toegediend en eltrombopag gepaard gaat met dieetrestricties en een verhoogd risico op hepatotoxiciteit.1
Avatrombopag is een orale TPO-RA die eenmaal daags met voedsel wordt ingenomen, zonder dieetrestricties of verhoogd risico op hepatotoxiciteit. Het middel is reeds goedgekeurd voor volwassenen met chronische ITP die onvoldoende reageerden op eerdere behandelingen, en heeft in meerdere fase III-studies bij volwassenen een gunstige werkzaamheid en veiligheid laten zien.1 AVA-PED-301 is de eerste gerandomiseerde fase III-studie waarin de werkzaamheid en veiligheid van avatrombopag werd onderzocht bij kinderen en adolescenten met ITP. De resultaten van deze studie zijn recent gepubliceerd in The Lancet Haematology.2
In de internationale, multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase IIIb-studie AVA-PED-301 werden de werkzaamheid en veiligheid van avatrombopag onderzocht en vergeleken met placebo bij kinderen en adolescenten met ITP.2 Kinderen en adolescenten met een leeftijd 1-17 jaar met een gestelde diagnose van primaire ITP (ten minste 6 maanden voorafgaand aan de studie) en onvoldoende respons bij eerdere behandeling, werden 3:1 gerandomiseerd tussen behandeling met avatrombopag (1-5 jaar: dagelijkse suspensie van 10 mg; ≥6 jaar: dagelijks tablet van 20 mg) of placebo, gedurende 12 weken. De primaire uitkomstmaat was de duurzame respons (het percentage patiënten bij wie ten minste 6 van de 8 wekelijkse trombocytenconcentraties ≥50×109 cellen/l was, gedurende de laatste 8 weken van de 12 weken durende behandelperiode, zonder rescue-therapie). De alternatieve primaire uitkomstmaat was de respons (het percentage patiënten bij wie ten minste 2 opvolgende trombocytenconcentraties ≥50×109 cellen/l was, gedurende de 12 weken durende behandelperiode, zonder rescue-therapie). Daarnaast werd ook de veiligheid van de behandeling beoordeeld.
In totaal werden 75 patiënten gerandomiseerd tussen behandeling met avatrombopag (n=54) of placebo (n=21). In de avatrombopaggroep was 44% van de patiënten vrouw en 89% wit en in de placebogroep betrof dit respectievelijk 57% en 71%. De 12 weken durende behandelfase werd voltooid door 44 van de 54 patiënten (81%) in de avatrombopaggroep en door 1 van de 21 patiënten in de placebogroep (5%). De mediane behandelduur van avatrombopag bedroeg 12,0 weken en voor placebo was dit 6,0 weken.
In totaal bereikten 15 van de 54 patiënten (28%) in de avatrombopaggroep een duurzame trombocytenrespons, vergeleken met 0% in de placebogroep. Dit resulteerde in een verschil van 28% (95%-BI: 16-40; p=0,0077). Daarnaast werd bij 44 van de 54 patiënten (81%) in de avatrombopaggroep de alternatieve primaire uitkomstmaat bereikt, vergeleken met geen van de patiënten in de placebogroep. Ook dit verschil van 81% (95%-BI: 71-92) was statistisch significant (p<0,0001).
In een subgroepanalyse werd gekeken naar het verschil in het percentage patiënten met een trombocytenrespons, op basis van de leeftijd (cohort 1: 12-17 jaar; cohort 2: 6-11 jaar; cohort 3: 1-5 jaar). Het percentage patiënten met een duurzame trombocytenrespons bij behandeling met avatrombopag was het hoogst in cohort 1 (43%), gevolgd door cohort 2 (20%) en cohort 3 (15%). Voor de alternatieve primaire uitkomstmaat (trombocytenrespons) was het percentage patiënten met een respons vergelijkbaar tussen de leeftijdsgroepen: 81% in cohort 1, 85% in cohort 2 en 77% in cohort 3.
De meest voorkomende (≥10% in een van beide groepen) ongewenste voorvallen (‘adverse events’, AE’s) waren petechiën, neusbloeding, bloeduitstorting, hoofdpijn, hoesten, koorts, orofaryngeale pijn, infectie van de bovenste luchtwegen en hematoom. Ernstige AE’s (‘serious adverse events’, SAE’s) traden op bij 5 patiënten (9%) in de avatrombopaggroep en bij 1 patiënt (5%) in de placebogroep. Er werden geen sterfgevallen, trombo-embolische events of bloedingen van graad 3 of hoger gemeld.
De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat avatrombopag een werkzame behandeling is voor kinderen en adolescenten met persisterende of chronische ITP (≥6 maanden) die onvoldoende reageerden op eerdere therapie. Behandeling met avatrombopag resulteerde in hogere trombocytenaantallen dan placebo, met gedurende de laatste 8 weken van de behandelperiode stabiele waarden boven de 50×10⁹ cellen/l. Zowel de primaire uitkomstmaat (duurzame trombocytenrespons) als de alternatieve primaire uitkomstmaat lieten een statisch significant voordeel zien ten opzichte van placebo. Daarnaast heeft avatrombopag een gunstig veiligheidsprofiel.
Referenties